sosyalhaklar.org sosyal haklar herkese

1990’lı yıllarda başlayan neoliberal sağlık ve sosyal güvenlik reformları uygulandıkları ülkelerde toplumsal eşitsizlikleri arttırmış, ödeme gücüne göre toplumsal kesimleri adeta yaşanmaya değen ve değmeyen hayatlar olarak ayrıştırmıştır. Bu reformlarla birlikte bireye ve toplumun ne olduğuna dair algı tümüyle değişmiş, toplumsal alanı oluşturan bütün unsurlar sermayenin birer biçimi olarak kavramsallaştırılmaya çalışılmıştır. Bunun yanı sıra sağlık ve sosyal güvenlik hakları daralmakla kalmamış, sağlık hizmeti sunanlar ve bu hizmetten faydalanmak isteyenlerin birbiriyle ilişkilenme biçimi de son derece keskin biçimde dönüşüme uğramıştır.

 

Çalışma boyunca neoliberalizm salt bir ideoloji olarak değil, bir yönetim zihniyeti ve bu zihniyete yaslanan bir biyosiyaset olarak ele alınmıştır.  Bu bağlamda günümüzde oldukça geniş bir kullanım alanına sahip olan “beşeri ve sosyal sermaye” kavramlarına neoliberal yönetim zihniyetinin ve bu zihniyetin nasıl bir biyosiyasete dayandığının açığa çıkartılabilmesi açısından başvurulmuştur.

 

Biyosiyaset nüfusun ölüm ve doğumuna dair bütün bilgi ve düzenlemeleri kapsar. Biyoiktidar sayesinde kapitalizmde bedenlerin üretime sokulması mümkün olduğundan, kapitalist sistemin devamlılığı için biyoiktidarın varlığı zorunludur. Kapitalizmin yüz yüze kaldığı sorunlar karşısında (krizler gibi) sistemin devamlılığı açısından biyosiyasal düzenlemelerde ihtiyaçların giderilmesine yönelik gerekli değişiklikler yapılmaktadır.

 

Her iktidar biçimi, belirli bir biçimde davranma ve yaşama yönünde kendine has sistemli bir yönetim tekniğine yaslanır. Burchell (1996) Foucault’ya göre yönetimin, bireylerin eylemleri üzerinde tekil ya da kolektif olarak şekillendirme, yönlendirme, düzeltme ve değiştirme amacı güden ve böylelikle onları yönlendirmeyi sağlayan etkileme/ yönlendirme sanatı olduğunu söylemektedir. Daha açık bir ifade ile yönetim “şeylerin doğru düzenidir”.

 

Foucault klasik iktidarla modern iktidar arasındaki sınırı bu iki farklı iktidar biçiminin hayata dair düzenlemeleri üzerinden çizer.  Modern dönem öncesi iktidar hayatta bırakma ya da öldürme yetkisini doğrudan güç uygulayarak kullanırken, modern dönemde iktidar “hayatı yöneten bir iktidardır” (Foucault 1984: 259). Bu iktidarın hedefi bedendir. Bedenin disipline edilmesiyle siyasal rasyonaliteye uygun biçimde yaşaması yani “insan bedeninin anatomo-siyasetin” nesnesi haline getirilmesi sağlanmış olur (Foucault 1984: 262).

 

Bu noktada, “yönetim”in devletle eşitlenemeyecek ya da ona indirgenemeyecek bir kavram olduğu belirtilmelidir. Foucault devleti güç ilişkilerinin üreticisi ve merkezi olarak değil bunların bir sonucu olarak değerlendirir. İktidar odağı olarak görünen yapılar sadece işlemekte olan iktidar mekanizmalarının bir sonucu olarak mevcutturlar. Hükümranlıktan farklı biçimde yönetimde önemli nokta insanlara yasaları dayatmak yerine onları belli bir siyasal rasyonaliteye dayanacak şekilde nüfusu yönlendirmek, “yani yasalardan ziyade taktiklere başvurmak ve eğer gerekirse de yasalardan taktikler olarak yararlanmaktır. Yani şeyleri birtakım araçlarla şu ya da bu ereğe ulaşılabilecek bir şekilde düzenlemektir” (Foucault, 2000).

 

Kapitalizmde toplumsal ve bireysel alana dair düzenlemeler, toplumsal yaşamın, kapitalist üretim ilişkilerinin yeniden üretilmesine bağlı olarak şekillenmesini hedefleyici tarzdadır. Bu bağlamda toplumsal alan, ekonomik anlamda maksimum çıktının elde edilmesine dayanan bir rasyonaliteye göre düzenlenmektedir. Bu rasyonalite dönemin ihtiyaçları doğrultusunda yeniden belirlenmektedir.

 

“XVII. ve XVIII. yüzyılda esas olarak beden üzerine, bireyin bedeni üzerine odaklanmış iktidar tekniklerinin ortaya çıktığı görüldü. Bunlar, bireysel bedenlerin uzamsal dağılımının (ayrıştırılmaları, sıraya sokulmaları, diziye ve gözetime sokulmalarının) ve bu bireysel bedenler dolayında bütün bir görünürlük alanının düzenlenişinin gerçekleştirildiği bütün o usullerdi” (Foucault, 2008a). 19. yüzyıl erken liberal dönemde sözleşme ve doğal özgürlük kavramlarına dayanan ve temel yönlendirici ilkenin “bireysel özgürlük” olduğu bir siyasal rasyonalite işlerken,  geç liberal dönemde siyasal rasyonalitenin sosyal devlet kavramı etrafında işlediğini görmekteyiz.

 

Sosyal devlet döneminde dönemin siyasal ve ekonomik gerekliliklerine uygun biçimde toplumsal alan, ekonomik alana ve iş gücünün yeniden üretimine yönelik doğrudan devlet müdahalesiyle düzenlenmiştir. Bu düzenlemeler, bireyin sahip olduğu üretme kapasitesinin korunmasının ve bu kapasitenin hem bireysel anlamda hem de nesiller arasında yeniden üretiminin yoğunlukla kamusal hizmetler aracılığıyla sağlanmasını hedeflemiştir. Bu dönemde eğitim, sağlık, sosyal güvenlik gibi hizmetler devlet tarafından vatandaşlara ücretsiz ya da minimum ücretler karşılığında sağlanmış, bu hizmetlerden istisnasız bütün toplumsal kesimlerin faydalandırılmasına yönelik gelişmeler yaşanmış, tam istihdam hedeflenmiş, yoksulluğun sona erdirilmesine yönelik sosyal politikalar geliştirilmiştir. Kamusal hizmetlerin finansmanı, vergilerle oluşturulan bütçeden sağlanarak, ihtiyaçların karşılanması bireylerin ödeme gücüne endeksli olmayan bir biçimde örgütlenmiştir. Genel olarak da bireysel sorunların toplumsallaştırılması yoluyla işleyen bir yönetim mekanizmasının varlığından söz edilebilir. Toplumsal alana dair düzenlemelerde bireyler standart tipler olarak ele alınmış, dolayısıyla ihtiyaçlar ve sorunlara dair standart çözümler oluşturulmuştur. 

 

 

Bir Yönetim Tekniği Olarak Neoliberalizm:

 

 

1973 ve 1979’da yaşanan petrol krizlerinin ardından yürürlüğe konan ve ağırlıkla 1990’lı yıllarda belirginleşen neoliberal politikaları biyosiyaset ve yönetimsellik açısından ele almak, bu politikalarla asıl olarak neyin hedeflendiğinin açığa çıkartılması açısından önemli ipuçları sunmaktadır. Dönemi liberal politikalara geri dönüş ya da devletin küçültülmesi olarak görmek yerine, yeni bir insan ve yeni bir toplumsallık fikrinin inşası olarak görmek gerekmektedir.

 

Sosyal devlet döneminde insan/vatandaş, kamusal hakları üzerinden tanımlanırken ve bu haklardan faydalanmak ödeme gücünden bağımsız biçimde kamusal bir güvenceye dayandırılırken, 80’li yıllardan itibaren kamuya ait işletme ve ekonomik etkinlik alanlarının özelleştirilmesiyle beraber devlet- vatandaş ilişkilerinde yeni bir dönem başlamıştır. Asıl olarak bireysel ödeme gücüne göre sunulan ve arkasındaki kamusal güvencenin çeşitli müdahalelerle eritildiği “kamusal hizmet” anlayışı ön plana çıkmış, devlet kamusal hizmetlerin sunumu ve üretilmesi yerine bu işlerin organize edildiği bir birim olarak belirmeye başlamıştır. Kamu hizmetlerinin finansmanının kaynağı artık devlet bütçesi değil, çoğunlukla bu hizmetleri talep edenlerin yaptıkları ödemelerdir. Kamusal hizmetler alanı arz yönlü bir alan olmaktan çıkarılmaya başlanmış ve talebin belirleyiciliği üzerine inşa edilen bir kamu hizmeti piyasası oluşmaya başlamıştır.

 

Neoliberalizmin siyasal rasyonalitesi, bireye ve topluma kendi kendini yönetme ve geliştirme kapasitesinin kazandırılmasına (piyasa koşullarında) dayanır. Bu yönetim tekniğinin siyasal rasyonalitesi bireylerin tercihlere, risklere ve bireysel sorumluluk alanlarına sahip oldukları fikri üzerinden işlemektedir. Foucault’ya (2008b) dayanarak, toplumsal alana dair neoliberal düzenlemelerin tümünde, dışarıdan dayatılan değil artık içselleştirilmiş ve bireylerin her birinin belirli ilkeler doğrultusunda kendi kendini düzenlemesine dayanan bir yönetim tekniğinin işletilmekte olduğunu söyleyebiliriz. Bu yönetim tekniği disiplin toplumundan farklı olarak güvenlik toplumu kavramına yaslanır. Lazzarato’ya (2006) göre bu teknik, şeylerin doğrudan düzenlenişinden çok şeylere dair ihtimallerin düzenlenişine dayanır.

 

 

Güvenliğin elde edilmesi amacıyla baskı ve zora dayanan mekanizmaların yerini, risklerin hesaplanması ve kontrol edilmesi yoluyla işleyen mekanizmalar almıştır. Bu bağlamda toplumsal sorunlar risk yönetimi anlayışıyla ele alınmaya başlanmıştır. Riskler karşısında birey, gerekli önlemleri almak, sorumluluklarını yerine getirmek ve risklerle kendi başına mücadele etmek zorundadır. Riskler karşısında güvence çoğunlukla ödeme gücüne endekslidir. Dolayısıyla yeterli düzeyde ödeme gücüne sahip olmayanların yaşam hakkının ne ölçüde var olduğunun sorgulanması gerekmektedir. Hangi bedenlerin değerli, hangilerinin değersiz olduğunun belirlenmesi açısından temel ölçütün ödeme gücü olması dönemin biyosiyasetinin nasıl işlediğini açığa vurmaktadır. Neoliberal dönemde biyosiyaset, hangi yaşamların devam ettirilmesi ve yeniden üretilmesinin ekonomik olarak “rasyonel” olup olmadığına karar veren piyasa mekanizması yoluyla işlemektedir.

 

Güvenlik toplumu kavramıyla beraber işsizlik ve yoksulluk gibi toplumsal sorunların ele alınış biçimlerinde önemli değişiklikler gündeme gelmiştir. Sorunların gerçek anlamda çözümünden çok “sürdürülebilir” oranlara çekilmesi hedeflenmiş, sorunların toplumsallaştırılmasıyla çözüm üretmenin yerini bireysel alanın “çözümün” tek adresi olarak görüldüğü bir bakış açısı almıştır.  Sosyal devlet döneminde işsizlik, suç ve yoksulluk gibi sorunlar siyasal ve toplumsal bir düzlemde ele alınırken, neoliberal dönemde teknik, pratik ve finansal sorunlar olarak kodlanmışlardır. Bireyler artık “üretici” yurttaşlar olarak değil, “müşteri tüketiciler” olarak tanımlanmakta, seçme ve tercih etme olanakları ile esasen toplumsal olan sorunlar kişiselleştirilmektedir. “Yeni liberalizm yönetimin sınırlandırılması ve düzenlenmesi için rasyonel prensip temelini doğal özgürlük yerine, girişimci ve rekabetçi rasyonel birey davranışlarında bulmaktadır”(Lemke, 2001:200). Bireylerin neoliberal rasyonaliteye uygun biçimde kendi kendilerini yönetmeleri ve dönüştürmeleri için etkinlik, rekabet ve verimlilik ilkelerine göre hareket etmeleri gerekmektedir.

 

Sosyal devlet döneminde varlığını sorunları toplumsallaştırarak çözme becerisiyle meşrulaştıran iktidara karşılık, neoliberal dönemde iktidar, bütün sorunların çözüm alanı olarak piyasaya işaret etmekte, toplumsal alanı piyasanın dili ile yeniden inşa etmektedir.  Siyasal meşruluğun sağlanması açısından piyasa mekanizması içinde çözülmeyen ve hatta gün geçtikçe büyüyen sorunların, bireysel alandaki sorunlar olarak görülmesi ve çözümsüzlüğün kişisel başarısızlık olarak kodlanması gerekmektedir. Bu çerçevede, eğer ortada bir sorun varsa, bu, bireylerin risklere karşı yeterli düzeyde önlem almaması ve bu alandaki bilhassa “ekonomik” sorumluluklarını yerine getirmemeleri, risklerle örülü bir dünyada yeterli düzeyde kişisel birikim ve donanımı sağlayamamaları, kendi dönüşümlerini neoliberal rasyonalite doğrultusunda zamanında ve yeterince düzenlememiş olmaları sonucu oluşmuş tamamen kişisel bir sorun olarak algılanmalıdır. Benlik teknolojilerinin işletilmesi, bu tarz bir algılayışın içselleştirilmesi açısından büyük önem taşımaktadır.

 

 

Beşeri Sermaye ve Sosyal Sermaye:

 

 

Neoliberalizm ile birlikte piyasa mekanizması her anlamda genişletilmiş, daha önce bu alanın içinde görülmeyen alanlar bile piyasa mekanizmasına dahil edilmiş, toplumsal alanın ve toplumsal ilişkilerin neredeyse tümü bu mekanizmanın dili ile yeniden inşa edilmiştir. Piyasanın özneleri işletmelerdir ve piyasadaki ilişkiler de bu işletmeler arasındaki ilişkilerdir. Özneleri ve onlar arasındaki ilişkileri piyasa diliyle ifade etmek öncelikle özneleri birer işletme olarak görmeyi zorunlu kılmaktadır. Bu bağlamda beşeri sermaye ve sosyal sermaye kavramları neoliberal yönetim tekniğinin anlaşılır kılınması açısından oldukça kullanışlıdır.

 

 

Beşeri Sermaye:

 

Beşeri sermaye bireyi eğitim, sağlık, strese dayanıklılık durumu, cinsiyeti, genetik kodları vb. ile bir sermaye olarak görmektedir.  Bu anlamıyla insanın biyolojik varlığını oluşturan hemen her şeyin doğrudan doğruya siyasetin nesnesi haline gelmesi söz konusudur. İnsanın biyolojik var oluşunu “çıplak hayat” olarak kavramsallaştıran Agamben’e (2001) göre biyolojik yaşamın siyasal alana dahil edilmesi ile iktidar çıplak hayat üzerinde de egemenlik kurmuş olmaktadır. Beşeri sermaye kavramı benlik teknolojilerinin oldukça yoğunlaşmasını gerektiren bir kavramdır.  Beşeri sermaye sahibinin, onu zor ya da baskı kullanarak disipline sokan bir müdahale olmaksızın, kendi sermayesi üzerinde, neoliberal rasyonaliteye uygun biçimde gerekli bütün dönüşümleri gerçekleştirmesi ve bireyin kendi bedensel ve bilişsel varlığını, dönüştürülebilen, kendisinden uzakta ve dışarıda bir “şey” olarak görmesi gerekmektedir.

 

Beşeri sermayenin işletilmesiyle birlikte birey ücret değil sermaye geliri elde eder. Böylelikle toplumsal alandaki emek-sermaye çelişkisi de bir çırpıda çözülmüş olur; çünkü artık emek gücü de bir sermaye biçimi olarak kavramsallaştırılmaktadır.

 

Beşeri sermayenin sahibi, riskler karşısında sermayesini güvence altına almak için onu sürekli geliştirmek, korumak, yeniden üretmek ve ayakta kalmak için de diğer beşeri sermaye sahipleri ile kıyasıya bir rekabet içinde olmakla yükümlüdür. Bu yükümlülüklerin yerine getirilmemesi/ getirilememesi durumunda piyasa “hukuku”nun dışına itilmek de kaçınılmaz son olacaktır. Bu sonun, beşeri sermaye sahibi dışında, hiçbir biçimde suçlusu yoktur ve bu son iktidar açısından meşruiyet sorunu yaratmayan bir sondur.

 

Sorunlar ve risklerle baş edebilme kapasitesi açısından birbirinden oldukça farklı düzeylerde bulunan beşeri sermayelerin eşit koşullar altında varlıklarını sürdürüyorlarmış gibi rekabet etmeleri beklenmektedir. Bu rekabetin biraz daha “haklı bir rekabet” olarak algılanabilmesi adına da mikro krediler gibi yöntemlerle dezavantajlı kişi ve grupların beşeri sermayelerini arttırmalarına yönelik müdahaleler söz konusu olabilmektedir. Böylesine eşitsiz bir durumun sürdürülebilirliği için geliştirilen politikalar da yine sürdürülebilirlik kavramına referansla dile getirilmektedir.

 

Sosyal Sermaye:

 

Sosyal sermaye kavramı farklı disiplinler tarafından farklı bağlamlarda ele alınan ve farklı yaklaşımlar üzerinden farklı düzeyleriyle tartışılan bir kavramdır. Sosyal sermayenin tartışma konusu edilebilmesi için toplumsal alanın öncelikle esnek, sınırları belirsiz, bireysel sorumluluk ve risk anlayışı ile karşılıklı fayda esasına dayanan ağlarla inşa edilmiş bir alan olarak görülmesi gerekir.  Makro düzeyde yerelleşme ve özerkleşmeye dayanan bir siyasal düzenleme, mikro düzeyde ise bu makro düzenlemeye uygun biçimde beşeri sermayelerin karşılıklı güven ve fayda esasına göre dizildiği bir düzenleme, sosyal sermaye kavramı için ön gereklilikleri oluşturmaktadır.

 

Farklı siyasal rasyonaliteler yönetim nesnesi olarak bireyi ve toplumu farklı tekniklerle farklı biçimlerde nesneleştirmektedirler. Sosyal devlet döneminde vatandaşlardan oluşan toplum türdeş, ulus devlet biçiminde örgütlenmiş, sınırları belirginleştirilmiş bir alan olarak görülürken neoliberalizm toplum ve bireyi piyasa ve sermayenin diline göre kodlar.  Bu dile çevrilebilen alanlar toplumsal ya da bireysel alan olarak kabul edilir.

 

Toplumsalın bu şekilde ifadesi ile birlikte sosyal devlet dönemine ait kolektif kimlikler bu yeni toplumsallık içinde dile getirilemez olur ve bunlar yerlerini bireysel sermayenin ve toplumsal sermayenin aynı anda maksimumlaştırılması için bir araya gelmiş cemaatlere bırakırlar. Bu cemaatler yine ekonomik gerekliliklere göre rasyonel bulunmadıkları takdirde dağılırlar ve başka cemaatler, başka ağlar örgütlenir.

 

Ekonomik hedefler ve değerlerle bir araya gelmiş beşeri sermayelerden oluşan sosyal sermaye kavramı ile birlikte sosyal devlet döneminde oluşturulan sosyal güvenlik mekanizmalarının altındaki zemin de ortadan kalkmış olur. Hem beşeri sermaye sahipleri açısından sorunlar bireyselleştirilmiştir hem de sosyal sermayenin arttırılması için oluşturulan ağların başka herhangi bir ek müdahaleye gerek kalmaksızın kendi kendine işledikleri varsayılmıştır. Risklerin bireyselleştirildiği bir düzlemde riskler karşısında alınacak önlemlerin toplumsallaştırılması da zaten söz konusu değildir. Ayrıca oluşturulan bu ağlar en başından sorunların toplumsallaştırılmasına izin vermeyecek bir araya geliş biçimini temsil etmektedir.   Toplumsal sermaye kavramı bu anlamıyla neoliberal sosyal güvenlik politikalarının ilke ve gerekliliklerinin zeminin oluşturmaktadır.  

 

 

Neoliberalizm ve Türkiye’de Kamusal Sağlık Hizmetleri:

 

 

İş kazalarına, hastalıklara ve bunların tedavi süreçlerine, emeklilik vb. alanlara dönük düzenleme ve kontrol mekanizmalarıyla sosyal güvenlik sistemlerinin neoliberal ilkeler doğrultusunda metalaştırılması, bireyden başlayarak bütün toplumsal alanın artık başka bir rasyonaliteye uygun olarak dönüştürülmek istendiğinin açık göstergesidir.

 

Neoliberalizmle birlikte kamu hizmetlerinin niteliğine, etkinliğine, verimliliğine ve bu hizmetlerin yerine getirilmesi için piyasa sisteminin önemine vurgu yapılmıştır. Piyasa mekanizmasına dayanan kamu hizmetleri yönetimi bir model haline gelmiştir. Piyasa mekanizması mal ve hizmetlerin üretim ve dağıtımı için en rasyonel araç olarak kabul edilerek özel sektörün üretim organizasyonu kamu hizmeti sunan ya da üreten kurumlarda da benimsenmeye başlamıştır. Neoliberal politikalarla birlikte kamu hizmetlerinde rasyonel tüketici tercihleri sıklıkla vurgulanır hale gelmiştir. Özellikle 1980’li yıllarda temel sektörler reform adı altında özelleştirilmeye çalışılmıştır.  Sağlık ve sosyal güvenlik alanında da pek çok ülkede Dünya Bankası ve IMF’nin reçeteleri doğrultusunda özelleştirmeyi mutlaka içeren reformlar gerçekleştirilmiştir.

 

IMF’nin üçüncü dünya ülkelerindeki sağlık reformlarının hemen hepsinde sağlık piyasası oluşturulması adına öncelikle sağlık hizmetleri için ücretlerin oluşturulması ve bu uygulamanın yaygınlaştırılması hedeflenmiştir. Peru’da 1990’larda verimliliğin arttırılması ve “gereksiz” sağlık harcamalarının ortadan kaldırılmasıyla Peruluların “yaşam kalitesinin” yükseltileceği, Sağlık Bakanlığı’nın, sağlık hizmetlerinin yönetiminden ve sunumundan vazgeçerek, sağlık sigortasının ve ihtiyaçların “rekabetçi, etkin ve verimli” olan özel sektörden temin edilebileceği belirtilmiştir. Burada hedef devletin sağlık hizmetlerinin arzından vazgeçerek, sağlığa dair ekonomik bir talebin oluşmasını ve bu talebin yönetimini sağlamaktır [2]. Arjantin’deki sağlık reformlarında da asıl olarak sigorta piyasasına dair düzenlemeler yapılmış,  herhangi bir sosyal güvenlik sistemine dahil olmayanların da kapsanmasına yönelik ciddi bir ihtiyaç bulunmasına karşın mevcut sigortalıların sigorta primlerini ödemelerinin etkinleştirilmesine dair çalışmalar yürütülmüştür. Sağlık sigortası piyasasının işlerlik kazanması için müşteri tercihine, kalitenin yeniden düzenlenmesine ve finansal yeterliliğe odaklanılmıştır.

 

 

Bu bağlamda Dünya Bankasının 1987 yılında hazırladığı “Gelişmekte Olan Ülkelerde Sağlığın Finansmanı: Bir Reform Ajandası” başlıklı rapor Türkiye’de sağlıkta neo liberal reform uygulamalarına temel teşkil etmiş ve katkı payını da ilk kez gündeme getirmiştir. 1990 yılında hazırlanan “Türkiye Cumhuriyeti Sağlık Projesi” ile sağlık hizmetlerinin özelleştirilmesi ve piyasalaştırılması için gerekli kredi desteği verilmiştir. Daha sonra 1993 yılındaki “Dünya Gelişme Raporu: Sağlıkta Yatırımlar” başlıklı raporda temel hizmet paketi uygulaması gündeme getirilmiş ve bu uygulama yoksul kesimin sağlık hakkının minimum paketlere sıkıştırılarak devlet tarafından finanse edilmesine dayandırılarak meşrulaştırılmaya çalışılmıştır.

 

Dünya Ticaret Örgütü, Hizmetler Ticaret Konseyi’nin 1999’da yapılan toplantısında, kamu sağlık hizmetlerinin serbest ticaret kurallarından muaf tutulması talepleri karsısında, konsey tarafından sağlık alanında özel sektör uygulamalarının yaygınlaştırılması yönünde karar verilmiştir. Sağlık sektöründe ister yerli, ister yabancı orijinli olsun artan oranda özel sermayenin varlığı istenmektedir[3].

 

Türkiye’de 1980’lerde başlayan 1990’larda devam eden ve AKP Hükümeti döneminde hızlanarak 2006’da son aşamalarına getirilen “sağlıkta dönüşüm programı” bugün neredeyse tümüyle hayata geçirilmiştir. Gerçekleştirilen dönüşümün, güvenlik toplumu kavramına uygun biçimde risk, bireysel sorumluluk, finansal sürdürülebilirlik, bireysel performans, müşteri tercihi gibi kavramların öne çıktığı, büyük ölçüde bu kavramlar etrafında örgütlenen bir dönüşüm olduğunu söyleyebiliriz. İşgücünün yeniden üretiminde, maliyeti kamudan alarak bireye yükleyen bir anlayış geliştirilmiştir. Bu bağlamda SSGSS’nin “sosyal” politika araçları ile yürütülen bir “bireyselleştirme” süreci olduğunu söylemek mümkündür.

Sağlıkla ilgili sorumluluk bireysel alana itilmiş, sağlığı etkileyen önemli faktörler (sağlıklı çevre, yaygın eğitim, temiz su ve sağlıklı kanalizasyon vb.) göz ardı edilerek kamusal sorumluluk alanı daraltılmıştır. SSGSS kapsamında sağlık ve sosyal güvenlik hakkı, talep edildiğinde ve yeterli ödeme yapıldığında sunulan,  arkalarında herhangi bir sosyal güvencenin olmadığı ve risklerle bireysel olarak mücadele edilen, toplumsal sorunların bile kişiselleştirildiği bir çerçevede ele alınmıştır.

Bu sistemde sosyal güvenlik ve sağlık harcamaları için yatırmaları gereken primler açısından bireyler ödeme güçlerine göre birimlere ayrılmıştır. İster kayıtlı, ister kayıt dışı çalışan isterse yeşil kartlı olsun herkesten katkı payı alınmaktadır. Katkı payının hem ayakta hem de yatarak tedavide ödenmesi zorunlu olmuş, prim borcu olanların acil hizmetler dışında diğer hizmetlerden faydalanamayacağı belirtilmiştir.

SSGSS kapsamında yoksullara tanınan sağlık ve sosyal güvenlik hakkının Dünya Bankası’nın sürdürülebilir yoksulluk kavramı ile paralellik taşıdığını belirtmeliyiz. Bu yasada yoksullara minimum hizmet paketi kapsamında bazı sağlık hizmetlerinin ücretsiz sunulacağı, ücretsiz sunulan hizmetlerin kapsamında finansal gerekçelerle değişikliğe gidilebileceği, ücretsiz paketin dışında kalan hizmetler için cepten ödeme yapılması gerektiği belirtilmiştir. SGK, adeta bir yoksulluk yönetimi kurumu olarak tasarlanmıştır.

Herkesin erişimine açık olması gereken birinci basamak sağlık hizmetlerinin sunumunda hizmeti talep edenin prim borcunun olmaması şartı aranmakta, yasada bu hizmetin sunulduğu birimler bir ticarethane olarak kavramsallaştırılmakta ve çalışma biçim ve ilişkileri neoliberal ilkeler uyarınca düzenlenmektedir.

Kamu Hastane Birlikleri tasarısına göre, hastaneler gelir-gider dengelerine göre beş sınıfa ayrılmakta, finansal açıdan kötü durumda olan hastanelerin finansal pozisyonlarını düzeltmemeleri durumunda kapatılacağı belirtilmektedir. Dolayısıyla şimdiden, işsiz ve yoksulların, kayıt dışı çalıştırılanların, ancak dönemsel olarak iş bulabilenlerin, sosyal güvenlik primini ödeseler dahi kendilerine tanınan sağlık hakkı paketi dışında başka bir hizmete ihtiyaç duyan ve bunu cebinden ödeme gücü olmayanların, ya da hastanelerde kendisinden istenen katkı payı ve diğer cepten ödemelere bütçesi yetmeyenlerin yaşadığı bölgelerdeki hastanelerin kapatılacağını söyleyebiliriz. Böylece bu bölgelerde oturanların yaşamaya ne kadar hakları bulunduğu tartışılması gereken önemli bir noktadır.

Yine bu tasarıyla hastanelerin yönetimi sağlıkla uzaktan yakından ilgisi olamayan “uzmanlara” teslim edilmekte, hastane personelinin yönetim ile tek tek sözleşme yapması hedeflenerek toplu sözleşme olanağı ortadan kaldırılmaktadır. Sağlık emekçileri için yakın dönemde uygulanmaya başlanan bireysel performansa dayalı ücretlendirme sistemi de yukarıda değindiğimiz beşeri sermaye kavramsallaştırmasıyla son derece uyumludur. 

Doktorların, hasta muayenesi ya da ameliyat kapsamında yaptıkları yanlış müdahaleler tamamen doktorun kendi kişisel kusuru olarak ele alınmakta ve bu gibi kazalara karşı doktorların sigorta paketi satın almaları zorunlu kılınmaktadır. Doktor ya da diğer sağlık personelinin çalışma ve yaşam koşullarını düzeltmeye yönelik herhangi bir iyileştirmenin söz konusu olmadığı bir düzlemde, ortaya çıkan hatalı ya da yanlış sonuçlar kişisel ve finansal bir düzlemde ele alınmaktadır.

Ücretlerinin insani düzeyden yoksun tutulması ile bütün sağlık emekçileri performans sistemi üzerinden yarıştırılmakta, yarışma ve rekabet mantığı, kamu hizmetinden faydalanan kesimleri de ister istemez müşterileştirmekte, ödeme gücü ve döner sermayeye katkısı yüksek olan “müşterilerle” bu olanaktan yoksun “müşteriler” arasında ayrımcılığı getirmektedir.

Geçtiğimiz günlerde SGK tarafından çıkarılan genelge ile Sağlık Uygulama Tebliğinde (SUT) yeni düzenleme yapıldı. Buna göre yüksek kolesterol tedavisi gören hastaların kolesterol sorunu genetik faktörlerden kaynaklanıyorsa (ailesel hiperkolesterolemi)  kolesterol düşürücü ilaçların katkı payı ödenmeden alınabileceği, buna karşın yüksek kolesterolü genetik sorunlardan değil beslenme ve yaşam tarzından kaynaklanan hastaların ancak katkı paylarını ödedikleri takdirde ilaçlarını alabilecekleri duyuruldu. Dolayısıyla yüksek kolesterol sorununa yol açan çalışma ve yaşam koşullarımız, çalışırken ve yaşarken ne kadar stres altında bırakıldığımız, aldığımız ücretle nasıl beslendiğimiz, hangi gıdalarla beslenmek zorunda bırakıldığımız gibi sorunların bu ülkenin sosyal güvenlik kurumunu zerre kadar ilgilendirmediği, sağlığın siyasal ve toplumsal bağlamından kopartılarak bireysel sorumluluk meselesi olarak kavramsallaştırıldığı açık ve net biçimde bir kez daha ortaya konmuş oldu.

 

 

SONUÇ:

 

1990’lı yıllarda yaygın biçimde uygulanmaya başlanan sağlık ve sosyal güvenlik reformları ülkemizde de diğer ülkelerdekine paralel bir dönüşüm geçirmiş, yıllar içinde adım adım yürütülen dönüşüm programı AKP Hükümeti döneminde çıkartılan SSGSS yasasıyla birlikte hızlı bir biçimde yürürlüğe konmuştur. Neoliberal yönetim tekniklerine uygun bir biçimde yasa kamusal hakları, kamu emekçisinin kendini, ekip arkadaşlarını, sağlık hizmetine ihtiyaç duyanları ve yaptığı işi algılayış biçimini değiştirmiştir. Yasada sağlık hizmetinin niteliği, toplumsallığı ve erişilebilirliği yerine finansal sürdürülebilirlik, bireysel sorumluluk/bireysel risk ve bireysel ödeme gücü odağı oluşturmaktadır.

Neoliberal bir dönüşümden geçen sağlık ve sosyal güvenlik alanı, bu yasayla birlikte bir dışlama mekanizması gibi işlemeye başlamıştır. Bunun yanı sıra yasada hakların ele alınış, kullandırılış biçimleri ve bu hakların ödeme gücüne endeksli hale getirilmeleri yasanın biyosiyasetin bir parçası gibi işletildiğini ortaya koymaktadır.

 

İyi planlanmış ve toplumsal gereksinimleri hesaba katan sosyal güvenlik sistemlerinin bozuk olan gelir dağılımını kısmen de olsa düzeltici etkileri bulunmaktadır.  Ancak sağlık ve sosyal güvenlik alanını piyasa mantığıyla düzenleyen SSGSS (Sosyal Sigortalar Genel Sağlık Sigortası) gibi düzenlemeler, gelir dağılımının olumsuz etkilerini daha da derinleştirmektedir. SSGSS hak niteliğindeki toplumsal gereksinimleri ticari mallar olarak tanımladığından, bu mallardan kişilerin ödeme gücüne göre faydalandırıldığı bir anlayış doğrultusunda tasarlandığından ve bütün hizmetler piyasanın öncelikleri ve ihtiyaçları doğrultusunda şekillendirildiğinden piyasanın yıkıcı etkilerine karşı sağlık ve sosyal güvenlik alanını koruyan bir mekanizma kalmadığını söyleyebiliriz. Krizin yıkıcı etkilerini de göz önünde bulundurduğumuzda bu yasanın krizin olumsuz sonuçlarını derinleştirmesi kaçınılmazdır.

 

 

KAYNAKÇA:

 

 

Agamben, G. (2001). Kutsal İnsan: Egemen İktidar ve Çıplak Hayat. Çev.,İsmail Türkmen ve Daniel Heler. İstanbul: Ayrıntı.

 

Burchell, G. (1996), "Liberal government and the techniques of the self", in Barry, A., Osborne T., Rose, N. (Eds),Foucault and Political Reason, UCL Press, London.

Foucault, M.(1984). “Right of Death and Power over Life” The Foucault Reader, Ed: Paul Rabinow, New York. Pantheon Books,

 

Foucault, M.(2000). Entelektüelin Siyasi İşlevi, 1.Baskı, İstanbul: Ayrıntı.

 

Foucault,M.(2008a). “Michel FOUCAULT ile bir iktidar söyleşisi” http://www.mavidefter.org/index.php?option=com_content&view=article&id=164:michel-foucault-ile-bir-iktidar-soeyleisi&catid=92:akademia&Itemid=57

 

Foucault, M.(2008b). The Birth of Biopolitics: Lectures at the Collège de France 1978-1979. Palgrave:Macmillan.

 

Lazzarato, M. (2006). “Biopolitics/Bioeconomics: a politics of multiplicity ». http://multitudes.samizdat.net/Biopolitics-Bioeconomics-a.html’den 9 Aralık 2008 tarihinde indirilmiştir.

 

Lemke, T.(2001) The Birth of ‘Bio-Politics’: Michel Foucault’s Lecture at the Collége de France on Neo-liberal Govermentality. Economy and Society, 30(2), 190- 207.